EL PAIS
REPORTAJE: Vida&artes LA SOSTENIBILIDAD DEL ESTADO DE BIENESTAR 1. SANIDAD
Las costuras de la sanidad revientan
La crisis pone a prueba el sistema nacional de salud - Sin cambios, el modelo, aquejado de déficit crónico, puede zozobrar
LUCÍA ABELLÁN / MARÍA R. SAHUQUILLO 12/04/2010
El sistema sanitario español se ha ganado el prestigio internacional por su gratuidad y universalidad, pero la tendencia al envejecimiento de la población española, la exigencia de mayores prestaciones, el abuso de la visita médica y un gasto farmacéutico elevado auguran un déficit imposible para unas arcas públicas ya muy mermadas. La racionalidad del gasto puede ayudar a ahorrar 2.500 millones a corto plazo, pero, sin reformas estructurales, la eficiencia del actual sistema puede ser insostenible.
La cobertura universal de un sistema sanitario muy eficiente es el sueño mejor cumplido del Estado de bienestar español. La crisis no ha frustrado (aún) esa realidad, pero hace vislumbrar el abismo de una situación estructural que, a largo plazo, pone en cuestión el sistema si no hay reformas: el envejecimiento de la población, la cronificación de enfermedades, la exigencia de más prestaciones y nuevos tratamientos más caros o un gasto farmacéutico que crece a niveles de récord hacen inviable mantener la eficiencia sin más medios o una gestión diferente.
Los expertos cifran en 12.000 millones de euros el déficit sanitario
Siempre ha habido una brecha del 10% entre el gasto real y el presupuesto
El copago suscita el miedo a expulsar del sistema a los más desfavorecidso
El impuesto finalista es una de las opciones que barajan los expertos
La visita al médico ha dejado de ser una excepción en el día a día de los españoles. De concebirse como un sistema de último recurso y limitado a algunos colectivos al principio de la democracia, la sanidad se ha convertido en el elemento más universal del Estado de bienestar. Antes de que el doctor House irrumpiera en las pantallas de televisión, los españoles ya tenían una atención hospitalaria similar a la que se dispensa en la serie. Y, con matices -sobre todo de tiempo-, el sistema público ensaya ese modelo garantista. La diferencia está en la factura. Mientras que en la ficción estadounidense la abona el usuario, en España el sistema público se hace cargo de todo: una grandeza del modelo europeo que la crisis fiscal pone a prueba. La sanidad absorbe 60.000 millones de euros al año, lo que representa un 6% del PIB y un tercio de los ingresos que recibieron las arcas del Estado el año pasado. Y los gastos no dejan de crecer. ¿Hasta dónde estamos dispuestos a financiar? ¿Cuánto tiempo más puede sostenerse este modelo aquejado de un déficit crónico?
Los años de exuberancia económica han excluido del debate político la financiación de los servicios públicos, entre ellos la sanidad. Pero mientras la rentabilidad del ladrillo nutría las arcas públicas, el gasto médico crecía a ritmos muy superiores al de la economía (de dos dígitos en algunas comunidades entre 2003 y 2007, según datos del Ministerio de Sanidad). El envejecimiento de la población -en diez años uno de cada cinco españoles tendrá más de 65 años, según la OCDE- y la proliferación de enfermos crónicos, la mejora de la atención y el imparable avance tecnológico han encarecido un sistema que comenzó siendo básico y se ha extendido hasta constituir incluso un atractivo para extranjeros. En un momento en que la hucha del Estado arroja desequilibrios del 11,2% del PIB, uno de los mayores de Europa, se impone una reflexión sobre el gasto y el ingreso.
La financiación sanitaria "va a ser el principal quebradero de cabeza en la vida política y social de nuestro país", dispara Luis Ángel Oteo, experto de la Escuela Nacional de Sanidad, adscrita al Ministerio de Ciencia. La primera pista la otorga el reciente acuerdo sanitario alcanzado entre el Gobierno y las comunidades autónomas, que han exhibido aquí una agilidad para el pacto que parece imposible en cualquier otra materia. El coste de sufragar un sistema de calidad (alrededor del 6% del PIB, sin contar con las cantidades destinadas al sistema privado) y el crecimiento exponencial de esas partidas ha concienciado a los responsables políticos para intentar contener la hemorragia.
Nadie quiere hablar de lujos ni de despilfarro. Porque la asistencia española es más barata que la media. Con 1.816 euros anuales per cápita proporciona una atención integral a toda la población. ¿Qué seguro privado ofrecería prestaciones similares a ese coste? Representa la mitad que en EE UU, cuyo sistema, privado, resulta más oneroso que el público.
El secreto del relativo bajo coste español reside en los salarios de los médicos, que suponen alrededor de la mitad de los gastos del sistema. "No pagamos bien a nuestros profesionales. La retribución no es para tirar cohetes", expone Manel Peiró, experto en gestión de sistemas sanitarios de Esade. Aunque tradicionalmente la figura del funcionario despierte suspicacias, el personal sanitario no está especialmente bien remunerado, como lo demuestra el hecho de que en ocasiones los médicos en formación deciden emigrar a Portugal, con menor nivel de vida que España pero con mayores señuelos salariales. Hay países en los que los profesionales sanitarios no son funcionarios (en Reino Unido o Dinamarca), y las remuneraciones son mejores.
A pesar del ahorro en esa partida, el sistema arrastra un permanente desfase entre ingresos y gastos. Aun cuando las competencias sanitarias las gestionaba el Estado se tendía a presupuestar por debajo de lo necesario con la idea de que eso mantendría a raya las cuentas. No fue así. En la actualidad, los expertos apuntan a que hay unos 12.000 millones de euros de déficit sanitario acumulado -y que puede superar los 50.000 millones en 2020, según un estudio de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (Fedea)-, un término del que recela el Ministerio de Economía, pues al no haber unos ingresos específicos asignados, no cabe hablar de agujero. "Siempre ha habido una diferencia entre el gasto real y el presupuesto en torno al 10%", aclara José Martínez Olmos, secretario general de Sanidad.
Resulta difícil mantener esa brecha en el tiempo, máxime cuando las cuentas públicas se asoman al abismo. En noviembre la Comisión Europea pidió al Gobierno reformas en sanidad y pensiones -"dado el peligro que suponen para la sostenibilidad a largo plazo de las finanzas públicas"- frente al déficit. "El sistema así es totalmente insostenible: o se da un tijeretazo en el gasto o se suben los impuestos", resume Ángel Laborda, director de coyuntura de Funcas, la fundación de las cajas de ahorros. Es el sentir de la mayoría de los expertos consultados, que ofrecen alternativas en los dos capítulos.
Todos los analistas valoran la calidad de la asistencia y abogan por mantenerla, conscientes de que el reto demográfico no hará sino ponerla a prueba. Salvo alguna excepción, el rechazo a recortar prestaciones es rotundo. "No es posible ni deseable. Tendría incidencia en derechos individuales. Es muy complicado, sobre todo porque el nivel no es excesivamente alto", argumenta Alfonso Utrilla, experto en financiación autonómica de la Universidad Complutense de Madrid. En efecto, pese a los atributos del sistema, aún hay prestaciones básicas como la dental que no se ofrecen en todas las regiones. "Recortar prestaciones debe ser lo último", añade José Sánchez Maldonado, catedrático de Hacienda Pública por la Universidad de Málaga. Una opinión que compare la responsable de políticas sanitarias del PP y ex ministra del ramo Ana Pastor: "Deberíamos incluso aspirar a incorporar más".
La única voz discrepante en este aspecto proviene de Manel Peiró. Sin apuntar a un recorte en los servicios ya disponibles, el experto de Esade anima a "revisar las prestaciones nuevas que se van introduciendo" con la idea de que "algunas no entren". Peiró pone como ejemplo un sistema similar al de las aseguradoras, en el que "hay que ver qué entra". Con matices, ése es el sistema estadounidense, que el presidente Barack Obama ha intentado desterrar y que sólo en parte ha conseguido corregir para hacerlo más universal. Paradójicamente, uno de sus defectos es el alto coste público que genera sin garantizar una asistencia completa.
Lo que sí se hará a partir de ahora, según el plan del Gobierno, es analizar al milímetro con criterios de coste y eficacia cada nueva tecnología, medicamento o prestación que se incorpore al sistema. Algo que muchos echaron en falta cuando se introdujo en el calendario vacunal la inmunización contra el virus del papiloma humano. Un preparado que cuesta unos 400 euros y que no siempre libra a las mujeres de padecer en un futuro cáncer de cuello de útero. El debate sobre costes cuando lo que hay en juego son vidas siempre será polémico.
Más consenso genera la idea de recortar -o racionalizar, como gustan de decir los expertos- el gasto. Uno de los principales puntos de fuga es el capítulo farmacéutico. Ahí España no puede presumir de estar por debajo de sus socios europeos. El pago de recetas se lleva el 32% de los recursos sanitarios (el 25% en la Unión Europea). Las soluciones aportadas varían. La primera es fomentar el uso de genéricos -hay expertos que llegan a proponer una cobertura pública del 100% en esos medicamentos para disuadir el uso de los de marca-. También controlar las dosis, muchas veces desproporcionadas para la dolencia que se pretende atajar. "Uno de los retos pendientes es adaptarlas a lo que necesitan los pacientes. La unidosis es una medida eficaz que no supone recortes", reflexiona Ana Pastor. Ángel Luis Rodríguez de la Cuerda, director general de Aeseg, que agrupa a los fabricantes de genéricos, se queja de que en España estos medicamentos sólo representan el 9% del total, frente al 40% de otros países europeos. "El precio de los genéricos no crece pero sí aumenta el número de recetas por persona. Eso es lo que habría que controlar", reclama.
También hay quien sugiere que los pensionistas, exentos de cualquier aportación, sufraguen el medicamento como los demás en caso de gozar de rentas altas. "Hay pensionistas que cobran más de 3.000 euros [la pensión máxima apenas supera los 2.000 euros y la media se fija en 775, pero hay beneficiarios que disfrutan de otras rentas] y que no pagan nada por fármacos, y rentas de 600 euros al mes que pagan el 40% de la factura farmacéutica. No es equitativo. Hay que repensarlo. Todo lo que sea copago debe vincularse a la renta", esgrime Antonio Cabrera, de la Federación estatal de Sanidad de CC OO.
Más allá de esas medidas, hay margen para agruparse en una central de compras (que puede ahorrar un 20% de la factura, según el Gobierno), contener los salarios de los profesionales o frenar las contrataciones, como se ha acordado recientemente con las comunidades, pero no dejan de ser recortes modestos. En total, el Gobierno baraja un ahorro de unos 2.500 millones.
Pero una vez quede atrás lo peor de la crisis, la mayoría de los expertos abogan por aumentar los ingresos. Con el desplome de la presión fiscal (6,5 puntos del PIB) en los dos años de crisis, es imposible pensar en mantener el mismo nivel de prestaciones sin tocar los ingresos. Aunque subir impuestos podría resultar precipitado en medio de esta incertidumbre económica, muchos expertos creen que tarde o temprano habrá que hacerlo. "Hay que preguntarles a los ciudadanos qué quieren con el nivel de impuestos que tenemos", reta Máximo González, presidente del Consejo General de Colegios de Enfermeros.
De momento, la alternativa más mencionada es el copago. No tanto como vía recaudatoria, sino más bien como un elemento disuasorio del uso excesivo del sistema. Un par de euros o tres, señalan sus partidarios, invitan a pensar dos veces si la visita al médico es necesaria. Muchos países europeos explotan este sistema, que suscita la siguiente objeción: "¿Y si quien realmente lo necesita no tiene ni para ir?", se pregunta Sánchez Maldonado. "El riesgo de expulsar a gente que lo necesite es grande", responde el secretario general de Sanidad.
Mientras los economistas se avienen al menos a hablar de ello, en los médicos suscita un rechazo frontal. "No podemos introducir copagos. Estamos de acuerdo en delimitar una demanda que se desboca, pero tiene que haber alternativas", enfatiza Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial.
Hay muchos tipos de copago: una cantidad fija sobre la consulta, un porcentaje del coste del servicio, un dinero que se adelanta y luego se reembolsa... Buena parte de los consultados considera que debería gravarse al ciudadano en función de su renta, lo que implica un importante coste organizativo (justificar rentas, crear un perfil específico para el usuario...) que disuade a la hora de aplicarlo. No obstante, dada la experiencia de otros países, quizá sea la vía por la que más fácilmente se encaminen los proyectos futuros.
Una deficiencia casi más pedagógica que real del sistema es la falta de recursos exclusivos, los llamados impuestos finalistas. La sanidad, ahora competencia de las comunidades autónomas, se financia con una cesta común que el Estado dispone para servicios básicos (educación, sanidad, dependencia...), financiada exclusivamente con impuestos. Cada comunidad asigna el porcentaje que quiere, al que puede añadir otros tributos de su propia cosecha. Un sistema que encaja bien con el estado descentralizado, pero que la mayoría de expertos se muestra partidario de modificar. Sostienen que debería haber una partida de presupuesto exclusiva para Sanidad. Carmen López, secretaria de Política Social de UGT, va más allá: "Todo el paquete de financiación sanitaria debe ir con carácter finalista al conjunto de las comunidades, así se haría un análisis real del gasto sanitario".
Caso aparte son los llamados impuestos finalistas, cuya recaudación se dedica sólo al fin para el que fueron creados. Y sólo el llamado céntimo sanitario sobre los hidrocarburos, aplicado en varias autonomías, tiene como fin la sanidad. Un sistema que algunos abogan por ampliar. "Los impuestos tendrían que ser finalistas. Debería acordarse entre las comunidades, para que todos supiéramos que ese porcentaje va al sistema", reflexiona Fernando Lamata, consejero de sanidad de Castilla-La Mancha, con gran trayectoria de gestión en ese campo.Seguramente los ciudadanos apoyarían asignar a la sanidad la recaudación de todo aquello que perjudica a la salud (el tabaco, el alcohol, los hidrocarburos). Y aceptarían de mejor grado impuestos exclusivos para financiar la salud que para otros fines más difusos.
Ese será el gran debate de los próximos años. Cómo financiar un sistema sanitario digno de los pacientes del doctor House -y codiciado por vecinos como los portugueses de Valença, que acaban de perder su centro y acuden al gallego de Tui- con unos recursos públicos víctimas del pinchazo inmobiliario. "No se puede hacer el milagro de los panes y los peces", concluye Ángel Laborda.
